INTRODUZIONE
L’infezione da HCV è una delle maggiori cause di malattia cronica del fegato. Vari fattori propri dell’ospite e le caratteristiche intrinseche del virus sembrano influenzare la progressione della malattia. Comunque la progressione da epatite cronica in cirrosi può essere fermata o rallentata dalla terapia antivirale.
Oggi, il trattamento combinato con interferon peghilato e Ribavirina è considerato “the current standard of care” e determina l’eradicazione dell’HCV nel 50% circa dei pazienti.
Diversi fattori virali e alcuni propri dell’ospite come quelli genetici, metabolici e immunologici possono influenzare la risposta alla terapia antivirale. Tra i fattori virali che possono influenzare la risposta alla terapia sono da considerare il genotipo dell’HCV, la coinfezione con HBV e/o HIV. Recentemente è stato riportato da alcuni ricercatori che l’infezione da HBV può essere presente nel fegato anche in assenza di HBsAg circolante. Questa “infezione occulta da HBV” può essere trovata in circa il 30% dei pazienti con malattia cronica da HCV. Ad oggi non sono disponibili dei dati sull’influenza dell’infezione occulta da HBV sulla risposta alla terapia combinata nei pazienti con epatite cronica da HCV. L’infezione da HCV è particolarmente comune nei pazienti con infezione del virus dell’immunodeficienza umana (HIV) con una prevalenza che supera il 50% in alcune aree. In questo gruppo di pazienti negli ultimi anni è sicuramente aumentata l’incidenza di cirrosi ed epatocarcinoma. La terapia antivirale per l’HCV determina una risposta sostenuta nel 27-40% dei pazienti con infezione da HIV e non è ancora conosciuto il ruolo dell’infezione occulta da HBV. Altri fattori possono influenzare la risposta alla terapia antivirale. In particolare, alcuni studi hanno suggerito che l’HCV può interferire con la via dei segnali di attivazione dell’IFN e dell’espressione dei geni che stimolano l’IFN (ISGs). Dato che la resistenza alla terapia antivirale rimane una caratteristica particolare del genotipo 1b, la correlazione tra infezione da HCV e i segnali che attivano l’interferone sono particolarmente complessi e sono ancora da chiarire.Le caratteristiche genetiche dell’ospite ed in particolare alcuni polimorfismi sono associate alla progressione della malattia e alla risposta alla terapia antivirale. E’ stata documentata una correlazione tra non-risposta e alcuni polimorfismi. Il ruolo dei fattori metabolici come la sindrome metabolica, la steatosi epatica, l’insulino-resistenza e il diabete sono stati studiati negli ultimi anni e sembrano avere un ruolo ben preciso nella risposta alla terapia antivirale.
L’insulino resistenza può essere il commune denominatore e la chiave per spiegare I meccanismi patogenetici di queste condizioni. Dati sperimentali suggeriscono che l’insulino resistenza e i livelli ematici di leptina sono associati con il grado di fibrosi nell’epatite cronica da HCV anche se i dati di questi studi non sono ancora conclusivi.
OBIETTIVI DELLO STUDIO
L’obiettivo principale di questa ricerca è lo studio dei diversi fattori virali e dell’ospite che possono influenzare la risposta alla terapia antivirale e la progressione della malattia nei pazienti con epatite cronica o con cirrosi compensata infettati con solo HCV e nei pazienti con co-infezione HCV-HIV.
In particolare, saranno studiati:
1 .il ruolo dell’infezione occulta da HBV nella gravità della malattia da HCV e nella risposta alla terapia antivirale;
2. la suscettibilità genetica dell’ospite ed in particolare I polimorfismi di alcuni geni che codificano per proteine che stimolano l’azione dell’interferone,
3. la funzione dei linfociti CD8 e dei parametri immunologici che predicono la risposta alla terapia antivirale;
4. lo studio dell’espressione di ISGs nei pazienti che risposndono i e nei pazienti che non rispondono alla terapia per definire una mappa di”segnatori” della resistenza alla terapia.
5 .i fattori metabolici che sono coinvolti sia nella progressione della malattia che nella modulazione della risposta alla terapia ( insulino-resistanza, sindrome metabolica, obesità e diabete).
6.l’impatto del consumo dell’alcool sulla progressione della malattia;;
7. l’interferenza dell’infezione da HIV sulla risposta alla terapia anti-HCV.
PAZIENTI: 800 pazienti
I pazienti da sottoporre a trattamento ( 600 senza e 200 con coinfezione da HIV) saranno reclutati in 13 centri Italiani Universitari o Ospedalieri (vedi elenco dei centri partecipanti) specializzati nella diagnosi e trattamento delle malattie croniche di fegato ad eziologia virale. Verranno inclusi nello studio osservazionali di trattamento solo i soggetti “naive” (al primo ciclo di trattamento antivirale). I pazienti saranno trattati con interferone peghilato (alfa 2a ed alfa 2b) e ribavirina alle dosi e per i tempi indicati dalle attuali linee guida internazionali.
PRINCIPALI INFORMAZIONI DA ACQUISIRE E MODALITA’ RACCOLTA DEI DATI:
Previa approvazione del Comitato Etico dei Centri partecipanti e firma del consenso informato dei pazienti, verranno registrate: le caratteristiche socio-demografiche e cliniche, genotipo HCV e livelli di viremia pre-trattamento ed in corso di terapia, patologie associate, parametri bioumorali in corso di terapia, presenza di sindrome metabolica e sovraccarico di ferro, consumo di alcol, nei soggetti con coinfezione da HIV: parametri ematochimici dell’infezione da HIV (conta CD4, livelli plasmatici di HIV RNA) e caratteristiche del trattamento anti-HIV (schema terapeutico, durata, inizio, risposta),infezione occulta da HBV. Inoltre tutti i pazienti verranno sottoposti ad un prelievo di sangue per lo stoccaggio a –80° C di campioni di siero, per la ricerca virologica e metabolica, e di sangue intero, per la ricerca genetica. La valutazione della sindrome metabolica verrà effettuata sulla base dei livelli di glicemia, insulinemia, colesterolemia, trigliceridemia, livelli ematici di HDL, LDL e apolipoproteina B, uricemia, pressione arteriosa, circonferenza addominale,indice di massa corporea (BMI). L’insulinoresistenza verrà valutata mediante l’indice HOMA-IR. La ricerca della co-infezione occulta da HBV verrà eseguita su tessuto epatico congelato al momento della biopsia epatica o in alternativa su un campione di siero nei pazienti senza biopsia epatica. Le analisi genetiche riguarderanno sia geni coinvolti nella risposta immunitaria dell’ospite che quelli coinvolti nel meccanismo di risposta all’interferone. Verranno analizzati i polimorfismi C-582A, C-819T, G-1082A nel gene che codifica per l’interleuchina-10 (IL-10), il polimorfismo T+29C nel gene che codifica per il fattore di crescita ß1 (TGF- ß1) e il polimorfismo G+49A nel gene che codifica l’antigene 4 dei linfociti T citotossici (CTLA4) e i polimorfismi G-88T e G-123T nel gene che codifica per la proteina MxA. Per effettuare tali analisi, si procederà all’estrazione di DNA da sangue intero in EDTA.
INDICATORE PRINCIPALE E INDICATORI SECONDARI DI VALUTAZIONE
L’indicatore principale dell’efficacia sarà la risposta virologica sostenuta definita come negativizzazione di HCV-RNA (metodo qualitativo con < 100 copie/ml = circa 50 UI/ml) ottenuta in corso di terapia e mantenuta per i 6 mesi dopo la sospensione della terapia.
L’aderenza al trattamento verrà valutata mediante diario individuale e controllo sui consumi di uno dei farmaci consegnato direttamente dal centro (Ribavirina). La tolleranza alla terapia e l’incidenza di eventi avversi comunemente associati alla terapia verrà valutata sulla base del monitoraggio dei parametri bioumorali e di colloqui con i pazienti nel corso di ogni visita. Tutti i dati verranno riportati su di una scheda cartacea predisposta ad hoc e successivamente trasferiti su un database elettronico.
L’analisi epidemiologica e statistica sarà condotta utilizzando la regressione logistica multipla per valutare l’effetto di ciascun fattore di rischio sulle variabili di outcome (risposta alla terapia, aderenza, tolleranza, presenza di effetti avversi) tenuto conto di tutti gli altri fattori e di possibili confondenti quali l’età, il sesso e la durata dell’infezione. Nei soggetti con confezione da HIV verranno incluse anche le variabili relative all’infezione da HIV quali possibili confondenti e variabili di interazione.
Lo studio prevede 18 mesi per il reclutamento dei pazienti “naive” da trattare e ulteriori 18 mesi per valutare gli “outcomes” virologici (risposta virologica completa e sostenuta). La dimensione del campione dello studio stata calcolata per poter studiare il ruolo dell’infezione occulta da HBV e della resistenza all’insulina nella risposta alla terapia antivirale nei 600 soggetti con sola infezione da HCV. Per il primo fattore, si può ritenere che circa un terzo dei soggetti reclutati abbia l’infezione occulta da HBV. Si può ipotizzare che la presenza di tale coinfezione riduca la proporzione dei rispondenti della metà rispetto ai soggetti privi di tale infezione. Pertanto, ipotizzando un rischio relativo di risposta 2 volte maggiore nei non co-infettati rispetto agli infettati, ci si aspetta una risposta sostenuta alla terapia nel 50% dei soggetti senza coinfezione (200 su 400) e nel 25% di quelli con co-infezione occulta da HBV (50 su 200). Analogamente, per quanto riguarda il ruolo dell’insulino resistenza nell’influenzare la risposta alla terapia antivirale, ci si attende che la metà dei pazienti abbia un’insulinoresistenza (HOMA-IR > 2), e che il 50% dei primi (150 soggetti) e il 25% dei pazienti senza insulinoresistenza (75 soggetti) avranno una risposta sostenuta (rischio relativo=2). Considerando un errore di I tipo del 5%, il numero di soggetti reclutato consentirà di evidenziare un aumento del rischio (rischio relativo) di non risposta alla terapia di almeno 2 volte per ciascun fattore considerato con una potenza del 99%, con un test statistico a due code. E’ stata effettuata un’analisi di fattibilità preliminare Da questa analisi risulta che le unità coinvolte nell’ultimo anno solare hanno trattato 500 pazienti senza infezione da HIV e 200 con infezione da HIV nell’ultimo anno solare. Per questo si stima che vi siano ampi margini per raggiungere il campione indicato in 18 mesi di reclutamento.
DISEGNO DELLO STUDIO
Si tratta di uno studio multicentrico di coorte retrospettivo e prospettico con l’obiettivo di valutare nei pazienti con epatite cronica da HCV da sola o con co-infezione da HIV, il ruolo dell’infezione occulta ad HBV, la suscettibilità genetica dell’ospite e i fattori metabolici che influenzano la risposta alla terapia antivirale contro l’HCV.
Saranno inclusi nello studio:
a)i pazienti che sono stati sottoposti a trattamento antivirale tra il 2000 e il 2005 e che hanno un campione di siero prelevato prima dell’inizio della terapia e conservato in maniera adeguata( casi retrospettivi)
b)i pazienti naïve osservati e trattati con Peg-IFN e ribavirina nei primi 18 mesi dello studio e di cui sarà disponibile un campione di siero e di sangue intero prima dell’inizio della terapia (casi prospettici ).
I pazienti saranno inclusi nello studio in accordo con i seguenti criter di inclusione:
Nati in Italia e di razza Caucasica,
Età tra 18 e 65 anni,
assenza di infezione da HBV (HBsAg negativi),
diagnosi istologica o clinica di epatite cronica o di cirrosi epatica compensata,
assenza di cirrosi epatica scompensata o di epatocarcinoma,
assenza di altre cause note di malattie croniche di fegato.
NUMERO DI PAZIENTI: 800 pazienti
I pazienti da sottoporre a trattamento ( 600 senza e 200 con coinfezione da HIV) saranno reclutati in 13 centri Italiani Universitari o Ospedalieri (vedi elenco dei centri partecipanti) specializzati nella diagnosi e trattamento delle malattie croniche di fegato ad eziologia virale. Verranno inclusi nello studio osservazionali di trattamento solo i soggetti “naive” (al primo ciclo di trattamento antivirale). I pazienti saranno trattati con interferone peghilato (alfa 2a ed alfa 2b) e ribavirina alle dosi e per i tempi indicati dalle attuali linee guida internazionali.
PRINCIPALI INFORMAZIONI DA ACQUISIRE E MODALITA’ RACCOLTA DATI:
Previa approvazione del Comitato Etico dei Centri partecipanti e firma del consenso informato dei pazienti, verranno registrate: le caratteristiche socio-demografiche e cliniche, genotipo HCV e livelli di viremia pre-trattamento ed in corso di terapia, patologie associate, parametri bioumorali in corso di terapia, presenza di sindrome metabolica e sovraccarico di ferro, consumo di alcol, nei soggetti con coinfezione da HIV: parametri ematochimici dell’infezione da HIV (conta CD4, livelli plasmatici di HIV RNA) e caratteristiche del trattamento anti-HIV (schema terapeutico, durata, inizio, risposta),infezione occulta da HBV. Inoltre tutti i pazienti verranno sottoposti ad un prelievo di sangue per lo stoccaggio a –80° C di campioni di siero, per la ricerca virologica e metabolica, e di sangue intero, per la ricerca genetica. La valutazione della sindrome metabolica verrà effettuata sulla base dei livelli di glicemia, insulinemia, colesterolemia, trigliceridemia, livelli ematici di HDL, LDL e apolipoproteina B, uricemia, pressione arteriosa, circonferenza addominale,indice di massa corporea (BMI). L’insulinoresistenza verrà valutata mediante l’indice HOMA-IR. La ricerca della co-infezione occulta da HBV verrà eseguita su tessuto epatico congelato al momento della biopsia epatica o in alternativa su un campione di siero nei pazienti senza biopsia epatica. Le analisi genetiche riguarderanno sia geni coinvolti nella risposta immunitaria dell’ospite che quelli coinvolti nel meccanismo di risposta all’interferone. Verranno analizzati i polimorfismi C-582A, C-819T, G-1082A nel gene che codifica per l’interleuchina-10 (IL-10), il polimorfismo T+29C nel gene che codifica per il fattore di crescita ß1 (TGF- ß1) e il polimorfismo G+49A nel gene che codifica l’antigene 4 dei linfociti T citotossici (CTLA4) e i polimorfismi G-88T e G-123T nel gene che codifica per la proteina MxA. Per effettuare tali analisi, si procederà all’estrazione di DNA da sangue intero in EDTA.
INDICATORI PRINCIPALI E INDICATORI SECONDARI DI VALUTAZIONE
L’indicatore principale dell’efficacia sarà la risposta virologica sostenuta definita come negativizzazione di HCV-RNA (metodo qualitativo con < 100 copie/ml = circa 50 UI/ml) ottenuta in corso di terapia e mantenuta per i 6 mesi dopo la sospensione della terapia.
L’aderenza al trattamento verrà valutata mediante diario individuale e controllo sui consumi di uno dei farmaci consegnato direttamente dal centro (Ribavirina). La tolleranza alla terapia e l’incidenza di eventi avversi comunemente associati alla terapia verrà valutata sulla base del monitoraggio dei parametri bioumorali e di colloqui con i pazienti nel corso di ogni visita. Tutti i dati verranno riportati su di una scheda cartacea predisposta ad hoc e successivamente trasferiti su un database elettronico.
L’analisi epidemiologica e statistica sarà condotta utilizzando la regressione logistica multipla per valutare l’effetto di ciascun fattore di rischio sulle variabili di outcome (risposta alla terapia, aderenza, tolleranza, presenza di effetti avversi) tenuto conto di tutti gli altri fattori e di possibili confondenti quali l’età, il sesso e la durata dell’infezione. Nei soggetti con confezione da HIV verranno incluse anche le variabili relative all’infezione da HIV quali possibili confondenti e variabili di interazione.
Lo studio prevede 18 mesi per il reclutamento dei pazienti “naive” da trattare e ulteriori 18 mesi per valutare gli “outcomes” virologici (risposta virologica completa e sostenuta). La dimensione del campione dello studio stata calcolata per poter studiare il ruolo dell’infezione occulta da HBV e della resistenza all’insulina nella risposta alla terapia antivirale nei 600 soggetti con sola infezione da HCV. Per il primo fattore, si può ritenere che circa un terzo dei soggetti reclutati abbia l’infezione occulta da HBV. Si può ipotizzare che la presenza di tale coinfezione riduca la proporzione dei rispondenti della metà rispetto ai soggetti privi di tale infezione. Pertanto, ipotizzando un rischio relativo di risposta 2 volte maggiore nei non co-infettati rispetto agli infettati, ci si aspetta una risposta sostenuta alla terapia nel 50% dei soggetti senza coinfezione (200 su 400) e nel 25% di quelli con co-infezione occulta da HBV (50 su 200). Analogamente, per quanto riguarda il ruolo dell’insulino resistenza nell’influenzare la risposta alla terapia antivirale, ci si attende che la metà dei pazienti abbia un’insulinoresistenza (HOMA-IR > 2), e che il 50% dei primi (150 soggetti) e il 25% dei pazienti senza insulinoresistenza (75 soggetti) avranno una risposta sostenuta (rischio relativo=2). Considerando un errore di I tipo del 5%, il numero di soggetti reclutato consentirà di evidenziare un aumento del rischio (rischio relativo) di non risposta alla terapia di almeno 2 volte per ciascun fattore considerato con una potenza del 99%, con un test statistico a due code. E’ stata effettuata un’analisi di fattibilità preliminare Da questa analisi risulta che le unità coinvolte nell’ultimo anno solare hanno trattato 500 pazienti senza infezione da HIV e 200 con infezione da HIV nell’ultimo anno solare. Per questo si stima che vi siano ampi margini per raggiungere il campione indicato in 18 mesi di reclutamento.
CENTRI PARTECIPANTI E ORGANIZZAZIONE:
1) A. Craxì, Palermo: coordinatore dello studio.
2) T.Santantonio (Bari), F.Suter (Bergamo , G.Carosi (Brescia , G.Raimondo (Messina), C.Mussini (Modena), GB.Gaeta (Napoli), A. Alberti (Padova), A.Craxì (Palermo), C.Ferrari (Parma), R.Bruno (Pavia), M.Mondelli (Pavia), M.Levrero (Roma), G.Fattovich (Verona) responsabili dei Centri che arruoleranno i pazienti, registreranno i dati clinici e terapeutici si occuperanno della conservazione dei campioni biologici (siero, sangue campioni bioptico).
3) G. Raimondo (Messina) si occuperà della rficerca dell’infezione occulta dell’HBV nelle biopsie epatiche dei pazzienti.
4)F. Donato (Brescia) e l’Istituto di Igiene ed Epidemiologia dell’Università di Brescia si occuperà della ricerca della suscettibilità genetica dell’ospite.
5) C.Ferrari (Parma) si occuperà dello studio dei parametric immunologici predittivi della risposta alla terapia.
6) M. Levrero (Roma) studierà l’espressione i geni (ISGs) nei pazienti che rispondono e nei pazienti che non rispondono alla terapia antivirale.
7) G.Fattovich (Verona) studierà i fattori metabolici ( insulino-resistenza, sindrome metabolica, obesità e diabete) coinvolti nella progressione della malattia e nella risposta alla terapia.
8) F. Donato (Brescia) si occuperà dell’analisi epidemiologica e dell’analisi statistica del ruolo dei fattori studiati e delle variabili cliniche e terapeutiche.
